GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI I - ĐẠI CƯƠNG: 1 - Định nghĩa: Gãy thân xương đùi là gãy đoạn giới hạn ở dưới khối mấu chuyển đến trên khối lồi cầu xương đùi. 2 - Đặc điểm giải phẩu xương đùi liên quan tới điều trị: - Xương đùi là xương lớn và dài nhất . - Nhiều cơ bám và bao bọc xung quanh. - Khi gãy xương đùi -> chảy nhiều máu-> sốc -> phòng chống sốc trong gãy xương đùi rất quan trọng. - Khi gãy các cơ co k o -> di lệch nhiều, đau đớn, khó nắn chỉnh. - Xương đùi có ống tủy lớn nên người ta ưu tiên lựa chọn phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy có chốt ngang. 3 – Nguyên nhân và cơ chế: - Trực tiếp: Lực chấn thương đập trực tiếp vào đùi. Va đập, Cây đè, bánh xe lăn qua, sập hầm… - Gián tiếp: lực chấn thương tạo nên lực bẽ, xoắn làm xương bị gãy. do gấp, xoay đùi quá mức gặp trong tai nạn lao động, thể thao. - Bệnh lý: U xương (Tumor), Nang xương, thưa xương, mềm xương. - Gãy xương đùi ở trẻ sơ sinh: Do xoay thai, kéo thai, Ngôi mông. 4 – Tổn thương giải phẫu: 4.1 – Tổn thương xương: - Vị trí:1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới xương đùi. - Đường gãy: gãy ngang, gãy chéo vát, xoắn vặn. - Tính chất gãy: - Đơn giãn: không có mảnh rời. - Phức tạp: Gãy có mảnh rời, rãy nhiều đoạn. - Di lệch: tùi theo vị trí mà có các di lệch khác nhau: - Gãy 1/3 trên: . Đoạn trung tâm bị cơ chậu hông mấu chuyển k o xoay ra ngoài, cơ mông kéo dạng, cơ thắt lưng chậu kéo gấp lên trên ra trước. . Đoạn ngoại vi bị các cơ kh p đùi k o xoay vào trong, cơ nhị đầu kéo lên trên. -> Tạo thành góc mở vào trong ra sau, quai lồi ra ngoài ra trước - Gãy 1/3 giữa : . Đoạn trung tâm bị cơ mông và cơ thắt lưng chậu kéo ra ngoài Và ra trước. Một phần khối cơ kh p k o vào trong.. Đoạn ngoại vi bị cơ kh p k o xoay từ ngoài vào trong -> Tạo thành góc mở vào trong và ra trước, quai lồi ra ngoài Nhưng ít hơn 1/3 trên vì đoạn trung tâm được một phần khối Cơ khép kéo vào trong. - Gãy 1/3 dưới: . Đoạn trung tâm bị cơ kh p k o ra trước vào trong. . Đoạn ngoại vi cơ cẳng chân kéo ra sau. -> Tạo góc mở ra trước và ra ngoài, quai lồi ra sau. Chú ý: gãy ở 1/3 dưới dễ làm tổn thương bó mạch khoeo, thần kinh hông to, túi bịt hoạt dịch của cơ tứ đầu đùi. 4.2 - Tổn thương phần mềm: Cơ bị bầm dập, mạch máu thần kinh có thể bị thương tổn, chọc thủng da gây gãy hở, nhất là gãy 1/3 dưới. 5 – Phân loại gãy xương đùi: 5.1 – Phân loại tổn thương phần mềm theo Tscherne : 4 độ - Độ 0: Chấn thương gián tiếp, tổn thương phần mềm không đáng kể. - Độ I: Lực chấn thương trực tiếp, da bị xây xát. - Độ II: Cơ bị bầm dập nhiều, nguy cơ chèn p khoang và nhiễm khuẩn. - Độ III: Da bị bong lóc rộng, cơ bị bầm dập, có thể tổn thương mạch máu và chèn ép khoang. 5.2 – Phân loại gãy xương theo Winquist và Hansen: - Độ 0: Gãy không co mảnh rời. - Độ I: Gãy có mảnh rời nhỏ với kích thước dưới 25% bề rộng thân xương. - Độ II: Gãy có mảnh rời kích thước 25 – 50% bề rộng thân xương. - Độ III: Gãy có mảnh rời kích thước 50 – 70% bề rộng thân xương. - Độ IV: Gãy nhiều mảnh rời kích thước trên 75% bề rộng thân xương. II – TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XQ: 1 – Triệu chứng lâm sàng và XQ: 1.1 - Toàn thân: Shock hoặc choáng do đau và mất máu. Biểu hiện mặt nhợt nhạt, da xanh tái, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, HA tụt, thở nhanh nông. 1. 2 – Cơ năng: - Bất lực vận động chủ động: không nhấc được gót chân lên khỏi mặt giường, không gấp được khớp gối. - Đau chói vùng đùi bên bị gãy. 1.3 – Thực thể: - Nhìn biến dạng chi: - Bàn chân đổ ngoài - Nếu gãy 1/3 trên thì có quai lồi rất rõ ở phía ngoài, nếu gãy 1/3 dưới thì quai lồi ra phía sau - Sưng nề bầm tím. - Sờ dọc xương đùi:có điểm đau chói cố định (trực tiếp tìm điểm đau chói hoặc gõ dồn từ gót lên) gián tiếp - Đo chiều dài tuyệt đối từ đỉnh mấu chuyển lớn đến khe khớp gối và chiều dài tương đối từ gai chậu trước trên đến khe khớp gối ngắn hơn so với bên lành - Lạo xạo xương và cử động bất thường là 2 dấu hiệu có giá trị chẩn đoán (nhưng không nên làm). 2 – XQ: - Vị trí tổn thương - Tính chất đường gãy: Ngang, chéo vát, xoắn vặn, có mảnh rời, dập vụn nhiều mảnh nhỏ. - Di lệch: - Theo trục( cm): di lệch chồng, giãn cách ( ngoại vi theo trung tâm). - Trong, ngoài, trước, sau - Gập góc: trong – ngoài, trước – sau. - Xoay: trong, ngoài… VD: Gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy ch o vát, có mảnh rời, di lệch chồng 2 cm vào trong 1/2 thân xương, ra sau 1 thân xương, di lệch xoay ra sau. III - CHẨN ĐOÁN: 1-Chẩn đoán xác định: - Bất lực vận động chủ động: - Đau chói vùng đùi bên bị gãy. - Nhìn biến dạng chi - Điểm đau chói cố định - Đo chiều dài tuyệt đối, tương đối ngắn hơn bên chi lành - Cử động bất thường - XQ: Gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy ch o vát, có mảnh rời, di lệch chồng 2 cm vào trong 1/2 thân xương, ra sau 1 thân xương, di lệch xoay ra sau. ∆ : Gãy kín phức tạp 1/3 dưới xương đùi (P) N2 do TNGT đã PT kết xương bằng nẹp DCS N2 / bệnh lý kèm theo 2-Chẩn đoán phân biệt: - Chạm thương phần mềm ở đùi: đùi sưng to, nề nhưng chân vẫn cử động được, không có điểm đau chói cố định, XQ không có gãy xương. - Gãy liên mấu chuyển xương đùi. - Gãy lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi. IV – TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG: 1- Tiến triển: Nếu sơ cứu tốt, chỉ định điều trị đúng phương pháp và kịp thời thì 3 - 4 tháng sau xương liền và năng hồi phụ dần. 2. Biến chứng: a. Toàn thân: * Biến chứng sớm: - Sốc đo dau và mất máu - Tắc huyết mỡ: chủ yếu là tắc mạch phổi * Muộn: Do nằm lâu. - Viêm phổi - Viêm đường tiết niệu - Suy mòn - Loét điểm tz - Gãy nẹp, cong đinh: do khi phẫu thuật có phương tiện kết xương mà tập vận động sớm b. Tại chỗ: * Sớm: - Xương chọc thủng da gây gãy kín thành hở - Đầu xương gãy chọc vào ĐM đùi và các nhánh của nó gây tổn thương mạch máu - Chọc vào thần kinh nhất là 1/3 dưới gây tổn thương gây thần kinh hông to - Chèn cơ vào giữa hai đầu gãy - Tràn dịch khớp do xương gãy chọc thủng bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi nên tràn máu vào hoặc do bao hoạt dịch bị kích thích tăng tiết dịch * Muộn: - Liền lệch, chậm liền xương, khớp giả - Teo cơ tứ đầu đùi do đụng dập và ít vận động - Hạn chế vận động khớp gối dẫn đến cứng khớp gối - Thoái hoá khớp háng. - Viêm xương tủy xương. V - ĐIỀU TRỊ: 1- Sơ cứu: Phòng và chống sốc: * Giảm đau: - Toàn thân: khi đã loại trừ những tổn thương kết hợp: - Gây nghiện: Morphin - Không gây nghiện: Promedon 0,02 x 1 ống TBT - Tại chỗ: Novocain 0,25% x 80 – 100ml phóng bế gốc chi. Không gây tê ổ gãy vì khó xác định vị trí chính xác ổ gãy, dễ gây nhiễm khuẩn ổ gãy khi gây tê ( vì xung quanh xương đùi có nhiều cơ bám, mạch máu nuôi dưỡng phong phú). * Băng bó cầm máu: - Kẹp mạch: khi thấy mạch máu chảy. - Băng p. - Gấp khoeo, gấp khuỷu khi tổn thương mạch máu ở vung khoeo, khuỷu - Băng nút khi vết thương xuyên. - Băng chèn : đứt động mạch cảnh - Garô: - Chỉ định: . Cụt tự nhiên. . Đứt động mạch chính mà các phương pháp cầm máu khác không đạt kết quả. . Rắn cắn. . Hoại thư sinh hơi. - Nguyên tắc Garô: . Phải có thương phiếu số 1 đeo trên ngực áo bệnh nhân ghi rõ: thời gia garô, thời gian nới garô, người garô; . Chỉ được phép nới Garô 3 lần, mỗi lần cách nhau 30 phút. Sau 3 lần garô thì phải hy sinh chi thể để cứa tính mạng bệnh nhân. . Chỉ được nới garô khi chưa hoại tử do thiểu dưỡng, hoại thư sinh hơi, rắn độc cắn. - Theo dõi garô: . Nới garô phải có 2 người: 1 người đè động mạch phía trên nới từ từ và xem sắc mặt của bệnh nhân, nới khoảng 3 – 5 phút sau đó garô lại trên hoặc dưới vị trí củ để tránh thiểu dưỡng vị trí garô. * Cố định: Bằng nẹp tự tạo, sẵn có, nẹp công nghiệp. - Dùng 3 nẹp tre hoặc nẹp gỗ có đủ chiều dài và độ cứng - 1 nẹp từ hõm nách đến mắt cá ngoài - 1 nẹp từ góc xương bả vai đến gót - 1 nẹp từ nếp bẹn đến mắt cá trong * Chú { : đệm bông vào các đầu lồi xương (gót, gối, mắt cá). - Nẹp chính quy: Diteric, Thomas - Sau đó buộc 6 vòng băng: khớp cổ chân, khớp gối, sát bẹn, thắt lưng, tại ổ gãy, ngang ngực. * Trợ tim, trợ sức: - Spactein 0,05 x 1 ống TBT - Hoặc Uabain 1/4mg x 1 ống TTM - Ủ ấm, cho BN uống nước chè đường nóng - Nếu có điều kiện thì truyền Ringelactat 1000ml Dextrose 5% x 500ml, Dextrose 10% x 500ml (60 giọt/phút) * Theo dõi : Mạch, nhiệt độ, HA, bệnh nhân thoát sốc trên 1 giờ mới chuyển về tuyến sau, khi vận chuyển nằm trên ván cứng, cáng cứng vận chuyển nhẹ nhàng, tránh rung xóc. - Tiếp tục phòng và chống sốc trên đường đi. 2. Chỉ định và các PP điều trị: 2.1 - Điều trị bảo tồn: - Chỉ định: - TE dưới 12 tuồi, người già yếu (sơ sinh không bó bột) - Gãy không hoặc ít di lệch, gãy rạn, gãy không hoàn toàn. - Gãy xương trên BN có bệnh lý toàn thân không cho phép PT. - Gãy có giập nát tương đối. - Gãy có nhiều mảnh rời - Gãy xương mà khó nắn chỉnh được ngay hoặc do co cơ quá mức khó PT như gãy trên lồi cầu, gãy dưới mấu chuyển. - Gãy xương BN đang trong tình trạng sốc - Chưa đủ PTV, chưa đủ trang thiết bị - Phương pháp: - Bó bột ngay: gãy không hoàn toàn, gãy không di lệch (bột ngực chậu bàn chân) hoặc bột chậu bàn chân - Nắn chỉnh bó bột: Gãy xương TE có di lệch. - Kéo liên tục: kéo tạm thời, k o điều trị 2.2- Điều trị PT: * Chỉ định: - Gãy thân xương đùi ở người lớn - TE trên 12 tuổi - Điều trị bảo tồn thất bại - Gãy đến muộn, liền lệch. - Gãy xương đùi ở thanh niên có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối vì: - Xương đùi là một xương lớn, lâu liền, nếu điều trị bảo tồn ảnh hưởng đến chức phận và chức năng. - Xương đùi được các lớp cơ lớn bao bọc nếu gãy có di lệch lớn sẽ nắn chỉnh khó. - Dễ di lệch thứ phát do cơ co k o. - Khi cố định bằng bó bột khó vững chắc. * Phương pháp: * Đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang ( 3 – 4 chốt) - Chỉ định: - ổ gãy ở thấp, cao ( 1/3 dưới, 1/3 trên) - ổ gãy ở vị trí có ống tủy rộng - Gãy ở 2 đầu xương có ống tủy rộng không bằng nhau - Gãy xương có nhiều mãnh rời. - Ngày nay người ta áp dụng rộng rãi cho 95 -100% trường hợp gãy xương đùi. - Gãy củ: Can lệch, Chậm liền xương, Khớp giả - Ưu điểm: - Vững chắc. - Bảo tồn được cốt mạc - Phương tiện kết xương: kết xương bằng đinh Sign 91. 47 ổ gãy của xương đùi được kết xương đinh số 8: ; số 9:; số10. xương chày đóng đinh số 7: ; số 8: ; số 9: - Chốt trung tâm: 1 - 2 chốt, - Chốt ngoại vi: 1 - 2 chốt. - Chốt cả 2 đầu 2 – 3 – 4 chốt. - Kỹ thuật mổ: - Đóng đinh nội tuỷ kín: Bệnh nhân nằm trên bàn chỉnh hình. Kéo chỉnh ổ gãy hết di lệch chồng khi kiểm tra dưới màn tăng quang. Rạch da dài 6cm từ mấu chuyển lớn lên trên, tách cơ mông bộc lộ đỉnh mấu chuyển lớn, tạo lổ vào ống tuỷ, dùng khoan ống tuỷ chuyên dụng để khoan hoặc kiểm tra ống tuỷ. Đóng đinh nhỏ hơn kích thước đường kính của khoan một số. Số vít chốt ngang được bắt tuz theo đặc điểm giải phẫu bệnh của ổ gãy(kỹ thuật này chỉ định cho gãy 1/3 T và 1/3G thân xương đùi). - Đóng đinh nội tuỷ mở ổ gãy: Tương tự như kỹ thuật trên nhưng Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ sang bên đối diện trên bàn mổ. Bộc lộ ổ gãy để nắn chỉnh cố định ổ gãy bằng Davier và sau đó tiến hành như kỹ thuật trên. - Đóng đinh nội tuỷ kín ngược dòng: Bệnh nhân nằm ngữa trên bàn mổ, gối gấp 60- 90 độ. Rạch da dài 6cm từ cực dưới xương bánh chè đến lồi củ trước xương chày. Rạch gân bánh chè, bộc lộ rảnh liên lồi cầu, tạo lổ vào ống tuỷ ở rãnh liên lồi cầu, trước điểm bám dây chằng chéo sau 1,2 mm, dùng khoan ống tuỷ chuyên dụng để khoan hoặc kiểm tra ống tuỷ. Đóng đinh nhỏ hơn kích thước đường kính của khoan một số. Số vít chốt ngang được bắt tuz theo đặc điểm giải phẫu bệnh của ổ gãy(kỹ thuật này chỉ định cho gãy 1/3 D). - Đóng đinh nội tuỷ mở ổ gãy: Tương tự như kỹ thuật trên nhưng bộc lộ ổ gãy để nắn chỉnh cố định ổ gãy bằng Davier và sau đó tiến hành như kỹ thuật trên. Đối với gãy hở phải tiến hành tẩy rửa, cắt lọc lọc vết thương và tiến hành đóng đinh như kỹ thuật đã mô tả trên nhưng không khoan ống tuỷ. Dùng kháng sinh dự phòng trước trong và sau mổ. Dùng trong ngày đối với gãy kín mới, 7 ngày đối với trường hợp gãy củ, chậm liền xương, khớp giả và gãy hở. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: dựa trên tiêu chuẩn đánh gía kết quả liền xương của Larson-Bostman và tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi chức năng của Ter-Schiphort. * Đinh nội tuỷ kunscher: - Chỉ định tuyệt đối: gãy 1/3 giữa và 1/3 trên. - Chỉ định tương đối: 1/3 dưới. - Phương pháp: - Đóng đinh nội tuỷ xuôi dòng ( không mở ổ gãy): đóng đinh từ hố ngón tay đỉnh mấu chuyển xuống, hoặc từ đầu dưới xương đùi đóng lên. - Đóng dinh ngược dòng: Bộc lộ ổ gãy đóng từ đầu trung tâm trên lên trên chỉnh lại ổ gãy và đóng ngược xuống. * Kết xương bằng 2 đinh Rush: Đối với gãy 1/3 dưới, gãy trên lồi cầu xương đùi * Kết xương bằng nẹp vít có góc: Đối với gãy xương đùi có mảnh rời, gãy 1/3 trên hoặc 1/3 dưới mà đoạn còn lại ngắn * Nẹp D.C.S.

GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI I - ĐẠI CƯƠNG: 1- Định nghĩa: Gãy cổ xương đùi hay gãy cổ giải phẫu xương đùi là gãy trong đoạn giới hạn từ sát chỏm tới liên mấu chuyển xương đùi. 2 - Giải phẫu: 2.1 - Đặc điểm: Đầu trên xương đùi được chia thành bốn phần: Chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển nhỏ. -Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu) hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước. Chỏm có lớp sụn bao phủ, lớp sụn này dày nhất ở trung tâm. Phía sau và dưới của đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ. Đây chính là nơi bám của dây chằng tròn. Dây chằng tròn có nhiệm vụ giữ chỏm ở trong ổ cối. Đường kính của chỏm xương đùi thay đổi từ 38- 60mm. -Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển. Cổ xương đùi có hình trụ, nghiêng lên trên và hướng vào trong. Ở người lớn trục của cổ xương đùi tạo với trục của thân xương đùi một góc gọi là góc nghiêng khoảng từ 1250- 1400. Cổ xương đùi không ở cùng mặt phẳng với thân xương đùi mà nó tạo với mặt phẳng ngang đi qua hai lồi cầu xương đùi một góc gọi là góc xiên khoảng 300. Chiều dài của cổ xương đùi trung bình từ 30- 40mm. Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống thân xương đùi bao gồm lực tz nén và lực co cơ, do vậy mà nó có cấu tạo rất đặc biệt: 2.1 - Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi: Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 cuống mạch nuôi: -Động mạch mũ đùi ngoài xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng ra trước và ra ngoài, cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên, trước, dưới để nối với động mạch mũ đùi ngoài và đi vào cổ chỏm xương đùi. Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới bao hoạt dịch. -Động mạch dây chằng tròn xuất phát từ động mạch bịt, động mạch này nhỏ chỉ cấp máu cho một phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng tròn. Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ xương đùi như trên cho nên khi gãy cổ, chỏm xương đùi thì hệ thống cấp máu này sẽ bị tổn thương. Đây chính là lý do giải thích tại sao khi gãy cổ, chỏm xương đùi khả năng liền xương là rất khó, đặc biệt là loại gãy di lệch nhiều. Nếu có liền xương được thì khả năng hoại tử chỏm, thoái hoá khớp háng thứ phát rất dễ xảy ra 2.3 – Cấu trúc xương: - Lớp vỏ xương cứng ở phía trong đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra giống như lọ hoa. Vỏ xương cứng dày nhất ở vòm cung của cổ xương gọi là vòm cung Adam. Kéo dài theo bờ dưới của cổ và mỏng dần đến nền chỏm. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn. - Lớp xương xốp có cấu trúc gồm 5 nhóm bè xương (hình 1): ·Nhóm bè chính chịu lực ép xuất phát từ phía dưới cung Adam, hướng thẳng đứng lên trên chỏm xương đùi và kết thúc ở trước hố dây chằng tròn. Bè này dày, sít và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm. ·Nhóm bè phụ chịu lực p đi từ vòng cung Adam toả về phía mấu chuyển lớn. Nhóm bè này mảnh và thưa hơn nhóm bè chính. ·Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn đi từ nền tới đỉnh của mấu chuyển lớn và chạy dài theo điểm bám của cơ mông. ·Nhóm bè chính chịu lực căng bao gồm những bè xương dày và chắc đi vòng cung từ dưới mấu chuyển lớn đến tận hết ở dưới chỏm. ·Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm những bè xương mảnh hỗ trợ cho nhóm chính, nó đi từ mấu chuyển nhỏ toả lên trên. Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi là tam giác Ward. Đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi. -Mấu chuyển lớn là nơi bám của khối cơ xoay đùi, có hai mặt và bốn bờ: - Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay. Đây chính là nơi bắt đầu khoan ống tuỷ xương đùi khi tiến hành phẫu thuật thay khớp háng hay đóng đinh nội tuỷ kín xương đùi. - Mặt ngoài thì lồi, có bốn bờ, là điểm bám của khối cơ xoay đùi. -Mấu chuyển bé lồi ở phía trong, phía dưới là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu. 2.4 - Lực tác động lên đầu trên xương đùi: Lực tác động lên đầu trên xương đùi là tổng hợp lực của trọng lượng cơ thể (P) và lực tác động của các nhóm cơ, đặc biệt là cơ kh p. Hợp lực R của các lực tác động lên chỏm xương đùi theo một góc thay đổi từ 160- 300 so với đường thẳng đứng. Hợp lực R được đánh giá theo Pauwels. Rydell đã đo lực tác động lên chỏm nhân tạo. Những kết quả của Rydell đã khẳng định sự chính xác của lý thuyết Pauwels khi tính toán độ lớn của các lực R tác động lên bên khớp được thay chỏm so với trọng lượng P của cơ thể: - Trong khi đứng tz trên cả 2 khớp : R = P/3 - Khi tz một bên khớp phẫu thuật : R = 2,5P - Khi tz một bên khớp không phẫu thuật : R = 0,5P - Khi đi nhanh : R = 3- 4 P - Khi chạy hoặc nhảy : R = 4-5 P - Khi xuống cầu thang R như đi trên mặt phẳng, nhưng khi đi lên cầu thang R tăng lên đến 3 P. Các lực tác động lên chỏm giảm đi khi: - Ở vị trí ngồi trên ghế. - Ở vị trí nằm ngửa, hai chân duỗi. Trong một số tư thế của khớp, lực tác động cũng thay đổi: - Khi gấp háng 300, gối gấp : R = 0,9P - Khi gấp háng 900 : R = P - Nâng cẳng chân ở tư thế duỗi gối : R = 1,5 P Giảm hoàn toàn lực tác động lên khớp khi nằm ngửa với khớp háng và khớp gối duỗi hoặc bằng kéo treo. Khi muốn giảm tác động của áp lực lên khớp háng bằng sử dụng 1 nạng chống. Một nạng chống bên tay đối diện làm giảm tz nén lên khớp thay R = P, trong khi tz vào bên một bên chân và đi với 2 nạng, thì áp lực cẳng chân bên thay khớp bằng không. Tức là trọng lượng của chi dưới thăng bằng bỡi các nhóm cơ R = P/3. Ở pha đi R: P/2. Nếu khớp gối và háng gấp 900: R = P. Nói cách khác các lực tác động bằng các lực khi nằm. Trong thực tế, với ổ kết xương gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân nặng 50 kg, đi bằng 2 nạng về lý thuyết có thể cho phép nếu phương tiện kết hợp xương chịu được một lực 50 kg. Nhưng trong thực tế, Prankel thấy rằng phương tiện kết xương phải chịu một lực bằng 2- 3 lần trọng lượng với những trường hợp bệnh nhân vận động sai. 3 – Cơ chế: - Trực tiếp:Do ngã đập vùng mấu chuyển lớn xuống đất, lực chuyển qua cổ xương đùi và gây gãy. Cơ chế này thường tạo nên thể gãy dạng. - Gián tiếp:Ngã trong tư thế bàn chân hoặc đầu gối đập xuống đất, đùi ở tư thế khép. Trọng lượng cơ thể dồn từ trên xuống, phản ứng dưới ngược lại tạo nên cơ chế cắt làm gãy cổ xương đùi. Thường gặp ở người già, thưa xương. - Bệnh lý:Các bệnh nang xương, U xương, thưa xương, vùng cổ xương đùi…4 - Giải phẫu bệnh : - Vị trí: - Gãy dưới chỏm hay cắt rời chỏm - Gãy giữa cổ hay gãy cổ chính danh. - Gãy nền cổ hay gãy sát mấu chuyển. - Đường gãy: - Gãy ngang ( trực tiếp). - Gãy đứng ( gián tiếp). - Di lệch : - Lên trên ( cơ mông k o). - Vào trong ( cơ kh p k o). - Bàn chân đỗ ngoài do sức nặng của chi. 5 - Phân loại: 5.1 – Phân loại theo vị trí gãy: - Theo Anschutz: - Gãy dưới chỏm: đường gãy sát chỏm xương đùi. Mạch máu nuôi dưỡng bị phá hủy nhiều dễ gây biến chứng hoại tử và khớp giã. - Gãy cổ chính danh : gãy ở điểm yếu ở cổ xương đùi ; hay gạp ở người già. - Gãy nền cổ : đường gãy sát khối mấu chuyển, mạch máu nuôi dưỡng ít bị thương tổn, tiên lượng tốt hơn. - Gãy liên mấu chuyển: gãy ngoài khớp 5.2 - Phân loại theo đường gãy: - Phân loại của Pauwels ( 1935):dựa vào góc tạo bở đường gãy và đường ngang qua hai gai chậu trước trên để phân loại: - Pauwels I: Có góc 30º – 50º . - Pauwels II: có góc 50º – 70º. - Pauwels III: Có góc >= 70º -> { nghĩa: - Pauwels I: tiên lượng tốt, dễ liền xương. - Pauwels II: tiên lượng vừa. - Pauwels III: Tiên lượng xấu, tỷ lệ khớp giả cao. 5.3 - Phân loại theo sự di lệch của các đầu gãy: - Phân loại của Bohler ( 1938):dựa vào góc tạo bở trục của đoạn gãy ngoại vi và trục của đoạn gãy trung tâm, chia làm 2 loại: - Thể gãy dạng: trục 2 đoạn gãy tạo góc mở lên trên và ra ngoài ( tương đương với Pauwels I). Chiếm 15 – 20%, chủ yếu điều trị bảo tồn. - Thể gãy khép: trục 2 đoạn gãy tạo góc mở xuống dưới và vào trong ( tương đương với Pauwels II, III). Chiếm 80 - 85%, chủ yếu điều trị bằng phẫu thuật. - Phân loại theo Garden ( 1961): dựa vào sự di lệch của các bè xương vùng cổ xương đùi chia làm 4 độ: - Độ 1: gãy không hoàn toành, bè xương bị bẻ gập lên trên nhưng chưa tách rời hẳn. đây là thể gãy cắm gắn, dễ liền xương. - Độ 2: Các bè xương gãy hoàn toàn, nhưng không di lệch. - Độ 3; Các bè xương gãy hoàn toàn và di lệch một phần., bao khớp rách ở phía trước nhưng còn liên tục ở phía sau. Đầu ngoại vi xoay ngoài, đầu trung tâm xoay trong và di lệch lên trên. Các bè xương ở đoạn trung tâm và ngoại vi tạop thành một goác mở xuống dưới. - Độ 4: gãy hoàn toàn di lệch lớn, rách bao hoạt dịch cả trước và sau. Các mạch máu vùng cổ , chỏm xương đùi bị tổn thương. II – TRIỆU CHỨNG: 1 - Gãy thể dạng: - Cơ năng: - không mất hoàn toàn chứng năng, Bn vẫn có thể nhấc chân lên khỏi mặt giường, có trường hợp vẫn gắng đi được. - Đau nhiều trong khớp háng - Thực thể: - Đau khi ấn vào nếp bẹn, gõ dồn từ gót hoặc mấu chuyển lớn - Không có biến dạng đáng kể. - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào XQ khớp háng thẳng, nghiêng. 2 - Gãy thể khép: - Cơ năng: - Mất hoàn toàn chức năng, BN không nhác chân lên khỏi mặt giường được. - Đau nhiều trong khớp háng. - Thực thể: - Đau nhiều khi thúc dồn vào gót hoặc mấu chuyển lớn. - Biến dạng: chi ngắn, đùi kh p, bàn chân đỗ ngoài. - Kẽ các đường Nelator, Schmoeker, Peter thấy mấu chuyển lớn lên cao. - Tam giác Baryant biến đổi. - Đo chiều dài tương đối chi gãy ngắn hơn chi lành; chiều dài tuyệt đối bằng nhau. - XQ khớp háng thẳng và nghiêng cho biết vị trí, đường gãy, thể gãy, mức độ di lệch -> hướng xử trí. III – CHẨN ĐOÁN: 1 – Chẩn đoán xác định: - Đối với gãy thể dạng, ít di lệch, cắm gắn: chẩn đócn khó khăn, chủ yếu dựa vào XQ. - Đối với gãy thể khép, gãy hoàn toàn, di lệch nhiều: Chẩn đoán có thể dực vào lâm sàng. kết hợp XQ để chẩn đoán xác định. 2 - Chẩn đoán phân biệt: - Gãy mấu chuyển xương đùi: - Mất cử động hoàn toàn. - Ấn điểm đau chói rất rõ ở vùng mấu chuyển. - Gốc đùi sưng to do máu tụ. - Chi ngắn rõ hơn. - XQ: chẩn đoán xác định.

- Sai khớp háng ra trước ( kiểu mu): - Chân dạng nhiều có khi tạo với chi lành một góc 90º. - Sờ thấy chỏm xương đùi ở gốc bẹn. - Có dấu hiệu lò xo. - XQ: Hình ảnh chỏm xương ở ngoài ổ khớp. - Sai khớp háng ra sau: - Chi khép và xoay trong. - Sờ thấy chỏm xương ở vùng mông. IV – TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG: 1 - Tiến triển: Bình thường nếu được điều trị hợp l{, đúng phương pháp có thể liền xương 3 – 4 tháng. 2 – Biến chứng của gãy cổ xương đùi: * Biến chứng sớm: - Toàn thân: có thể choáng, shock( ít gặp), Tắc huyết mỡ - Tại chỗ: tràn máu tràn dịch ổ khớp háng - Tổn thương dây chằng khớp háng - Tổn thương mạch máu thần kinh đặc biệt là dây TK hông to. * Biến chứng muộn: - Toàn thân: viêm phổi, viêm đường tiết niệu, lo t điểm tz - Tại chỗ: - Chậm liền xương, khớp giả - Can lệch, can xù - Tiêu ổ gãy, hoại tử chỏm xương đùi, tiêu chỏm xương đùi. - Teo cơ cứng khớp - Thoái hoá khớp háng V- ĐIỀU TRỊ: 1. Điều trị sơ cứu gãy kín cổ xương đùi: Phòng chống shock - Băng bó ngay: - Giảm đau: - Giảm đau toàn thân: Promedon 0,2 x 1 ống tiêm BT. - Tại chỗ: Tiêm dung dịchNovocain 1%, 20 – 40 - 60ml tại ổ gãy, tiêm dưới da - Cố định: - Dùng 3 loại nẹp: - Nẹp tuz ứng: có thể cố định ngay chân gãy vào chân lành - Dùng cán cuốc, cán xẻng, súng để cố định - Nẹp tự tạo: nẹp tre, nẹp gỗ - Nẹp công nghiệp: nẹp Crame. - Dùng 3 nẹp để cố định (tre, gỗ): . Nẹp 1: Đặt từ hõm nách đến mắt cá ngoài . Nẹp 2: Từ xương bả vai đến gót. . Nẹp 3: Từ nếp bẹn đến mắt cá trong - Sau đặt nẹp buộc 5 vòng băng: . 1 vòng ở cổ chân . 1 vòng ở gối . 1 vòng ở bẹn . 1 vòng ngang bụng . 1 vòng ngang ngực - Thuốc: - Tiêm thuốc trợ sứcSpactein 0,05g x 1 ống, tiêm BT. - Ủ ấm cho BN nếu về mùa lạnh, cho BN uống nước trà đường nóng - Nếu có điều kiện thì chuyền dịchRingelactat x 1000ml Dextro 5% x 500ml Dextro 10% x 500ml (60 giọt/phút) - Theo dõi mạch, nhiệt độ, HA bệnh nhân thoát sốc trên 1 giờ mới vận chuyển, nhẹ nhàng trên ván cứng về tuyến sau 2. Các PP điều trị thực thụ: 2.1- Điều trị bảo tồn: * Chỉ định: - Gãy xương TE - Gãy cắm gắn - Gãy xương trên BN có bệnh lý toàn thân không cho phép mổ * Phương pháp: * Nắn chỉnh, bó bột Whitman: Do Whitman đưa ra năm 1909 khi phẫu thuật kết xương chưa được sử dụng rộng rãi, tuy nhiên kết quả điều trị kém khả quan. Tỉ lệ xấu còn khá lốn, di lệch thứ phát nhiều dẫn tới khớp giả, hoại tử chỏm, tiêu cổ và can lệch khá nhiều. * Kéo liên tục: Bohler L. đã đưa ra phương pháp k o liên tục để điều trị gãy cổ xương đùi ở những trường hợp bệnh nhân không có chỉ định hoặc không muốn phẫu thuật kết xương. Việc kéo liên tục để điều trị gãy cổ xương đùi rất khó liền xương có khi làm giãn cách ổ gãy và bệnh nhân phải nằm lâu nên ngày nay ít dùng, chỉ áp dụng để chuẩn bị kết xương. 2.2 - Điều trị phẫu thuật: Hiện nay các tác giả chủ trương phẫu thuật kết hợp xương cho những bệnh nhân trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch ít, phẫu thuật thay chỏm cho những bệnh nhân cao tuổi (trên 75 tuổi) và phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho những bệnh nhân gãy phức tạp, di lệch nhiều mà tuổi chưa quá cao. Từ năm 1850 Von- Langenbeck đã báo cáo điều trị gãy cổ xương đùi bằng nẹp vít kết quả rất khả quan. Năm 1913 Lambotte A. đã sử dụng đinh 4 cạnh để điều trị gãy cổ xương đùi nhưng kết quả còn hạn chế. Năm 1931 Smith- Petersen M.N. đã đưa ra phương pháp mổ kết xương ngoài khớp, lúc đầu là đinh 4 cạnh, sau là đinh 3 cạnh có đinh Kirschner dẫn đường để điều trị gãy cổ xương đùi, phương pháp này đã mở ra nhiều hướng tốt và cần thiết để điều trị gãy cổ xương đùi, nhất là thể gãy khép. Kết xương bằng đinh Smith- Petersen (theo Lerat J.L.). Năm 1931 Sven- Johanson đã cải tiến và hoàn thiện phương pháp đóng đinh ngoài khớp dưới sự dẫn đường của 1 đinh Kirschner xuyên trước. Đây là cơ sở của phưng pháp kết xương ổ kín ngày nay. Kĩ thuật bắt vít đơn giản của Jwett E.L. hay Knowles F.L. cũng như xuyên chùm đinh Kirschner của Hackethal K.H. có tác dụng tạo lực tì n n thường xuyên ổ gãy bởi một lực tổng hợp sinh, cơ học vững chắc và đàn hồi song nhược điểm là ổ gãy được cố định không thật vững chắc, đinh và vít có thể trôi tụt ra ngoài. Nẹp gấp góc và vít xốp AO cũng là phương tiện kết xương tốt trong điều trị gãy cổ xương đùi. Năm 1956 ASIF đã kết xương bằng nẹp vít có lực p (DHS) để điều trị gãy cổ xương đùi, nhưng do sức ép tăng vọt nên hay xuất hiện hoại tử cổ và chỏm xương đùi. Năm 1961 Judet R. đã đưa phương pháp gh p xương có cuống nuôi để điều trị gẫy cổ xương đùi. Trong một số trường hợp gãy cổ xương đùi có mảnh rời ở bờ sau rất khó nắn chỉnh. Trong trường hợp này người ta tiến hành mổ vào khớp để kết xương. Phẫu thuật mở vào bao khớp có ưu, nhược điểm sau: * Ưu điểm: Kiểm tra trực tiếp được ổ gãy, nắn chỉnh ổ gãy và bắt vít dễ và chính xác, là phẫu thuật một thì không qua nhiều khâu phức tạp. * Nhược điểm: Gây tổn thương mạch máu nuôi dưỡng ảnh hưởng tới sự liền xương, nếu bị nhiễm khuẩn là một biến chứng nặng nề, khó điều trị. 3 Điều trị biến chứng gãy cổ xương đùi 3.1. Khớp giả cổ xương đùi 3.1.1. Đại cương: Khớp giả cổ xương đùi xảy ra với tần suất nhiều hơn bất kì phần xương nào khác của hệ thống xương khớp. Theo Asley Coooper và phần lớn các phẫu thuật viên có kinh nghiệm cho rằng loại này được liền chỉ bởi tổ chức xơ và thậm chí từ đầu thế kỉ XX người ta cho rằng liền xương không thể xảy ra. Theo Whitman R. và các tác giả khác có những bằng chứng liền xương chắc trong nhiều trường hợp. Boyd và George đã điều trị 176 ca gãy cổ xương đùi được theo dõi trên 1 năm thấy liền xương là 85%, không liền 15%. Trong khớp giả thì hoại tử vô trùng chỏm xương đùi 32,6% và vấn đề phòng hoại tử vô trùng cần được thảo luận tiếp tục. Những yếu tố dẫn tới một tỉ lệ cao khớp giả cổ xương đùi có thể tóm tắt như sau: - Sự cung cấp máu đầy đủ là điều kiện tiên quyết quan trọng nhất để tạo can xương. Vì vậy làm chậm hoặc mất sự tái lập lại của hệ mạch qua ổ gãy đóng vai trò chính gây ra khớp giả. Wolcott đã minh hoạ hệ thống nối giữa động mạch dây chằng tròn và bao khớp phía sau. Phần lớn gãy hoàn toàn cổ xương đùi xảy ra qua tam giác Ward’s là khu vực yếu được giới hạn bởi đường bè giữa lực ép và lực căng. Quá trình phát triển của xương trong khu vực này được thay thế bởi tổ chức xơ, mỡ. Khi cổ xương đùi bị gãy qua tam giác này vòng nối của hệ mạch bị cắt đứt, chỏm xương đùi bị mất đi phần lớn sự cung cấp máu cho nó và hệ mạch dây chằng tròn không đủ khả năng nuôi chỏm xương đùi, ở người già lòng mạch của hệ mạch nuôi chỏm bị hẹp hoặc bị tắc. - Nắn chỉnh không đúng hoặc không nắn chỉnh và theo Speed J.S. điều quan trọng hơn là cố định không vững sẽ dẫn tới khớp giả. - Các dụng cụ kết xương không đúng cũng là một yếu tố quan trọng làm ngăn cản quá trình sửa chữa và tái tạo mạch dẫn tới khớp giả. Dụng cụ kết xương đúng làm tác động trượt (shearing action) tại điểm gãy bị loại trừ dẫn tới liền xương thậm chí gãy Pauwel’s III. - Sau điều trị BN vận động quá sớm can chưa vững có thể bị phá vỡ. - Bao khớp có thể bị xé và bị kẹt giữa các mảnh vỡ cản trở quá trình can xương. Điều trị phẫu thuật khớp giả cổ xương đùi cần phải được cân nhắc và thảo luận một cách chi tiết như sau: * Tuổi và tình trạng sức khoẻ của BN, những BN thường có kết quả phẫu thuật kém là trên 60 tuổi và có các bệnh tim mạch, thận, rối loạn tâm thần… * Tình trạng của chỏm xương đùi, phải xác định được khả năng sống của chỏm. * Yếu tố khác như viêm khớp, thoái hoá sụn khớp, dính chặt chỏm với ổ cối, teo nhỏ hay loãng xương chỏm… * Tình trạng cổ xương đùi: Mức độ tiêu cổ, di lệch lên trên quá mức, ngắn chi dẫn tới kết quả kém sau khi phẫu thuật… * Thời gian khớp giả. 3.1.2. Các phương pháp phẫu thuật 3.1.2.1. Cắt xương sửa trục Mục đích thay đổi điểm tì đã thu được một số kết quả, tuy nhiên làm ảnh hưởng nhiều tới góc giữa cổ và thân xương đùi. Hình thể cổ và thân xương đùi không còn nguyên như cũ và gây ngắn chi. Khi cắt xương sửa trục thất bại thì gây khó khăn cho phẫu thuật thay khớp. Hơn nữa nó chưa đi vào bản chất nguyên nhân của khớp giả là thiếu nguồn máu nuôi dưỡng. * Kĩ thuật: - Rạch da đường chậu- đùi trước. - Bộc lộ khớp háng và mặt trước vùng liên mấu chuyển. - Rạch dọc bao khớp. - Lấy hết tổ chức xơ, làm sạch ổ gãy. - Đục một đường ngang sát m p dưới phần còn lại của cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và phần mềm của cổ xương đùi nằm trên đường đục xương. - Cắt bỏ phần còn lại của cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và cơ dạng bám sẽ không bị tổn thương. - Đặt mấu chuyển lớn vào phần trên của thân xương đùi. Cố định chỏm, thân xương đùi, mấu chuyển lớn bằng một đinh Stainmann. - Sau mổ bó bột 8 tuần, tì đè được tiến hành dần dần. 3.1.2.2. Phương pháp ghép xương tự thân: * Phương pháp gh p xương kinh điển không có cuống mạch thì mảnh ghép phải trải qua quá trình đồng hoá kéo dài từ 6- 18 tháng. * Gh p xương có cuống mạch nuôi. - Gh p xương mác tự thân có nối mạch vi phẫu: Kĩ thuật này đòi hỏi được thực hiện ở những trung tâm chuyên sâu, đủ phương tiện, phẫu thuật viên có kinh nghiệm. - Gh p xương mào chậu có cuống mạch liền: Kĩ thuật này có nhiều ưu điểm là không phải nối mạch vi phẫu, mảnh gh p được cung cấp máu tốt khả năng sống cao, quá trình liền xương nhanh. *Kĩ thuật ghép xương mào chậu có cuống mạch liền: Bước 1: Chuẩn bị chỗ ghép: - Rạch da dài 25- 30cm từ gai chậu trước trên qua mấu chuyển lớn xuống mặt ngoài 1/3 trên đùi. - Mở bao khớp bộc toàn bộ vùng cổ, chỏm,kiểm tra sụn khớp, ổ gãy. - Lấy hết tổ chức xơ, làm sạch mặt khớp giả. - Nắn chỉnh góc cổ- chỏm. - Đục rãnh xương hướng từ mấu chuyển lớn vào chỏm xương đùi phù hợp với mảnh xương vừa lấy. - Đặt mảnh ghép vào vị trí gh p tránh căng cuống mạch. - Cố định mảnh ghép vào nền nhận bằng 1 hoặc 2 vít xốp. - Thực hiện kết xương bằng nẹp vít cổ xương đùi hoặc các dụng cụ thích hợp. - Dẫn lưu vùng mổ và vùng lấy vạt. - Kháng sinh và chăm sóc sau mổ. Bước 2: Thiết kế vạt và tạo vạt: - Kẻ một đường trước dây chằng bẹn từ gai chậu trước trên tới khớp mu. - Đánh dấu một điểm trên dây chằng bẹn 1cm trên đường đi của động mạch chậu ngoài và một điểm trên da chỗ nguyên uỷ của động mạch mũ chậu sâu. - Kẻ một đường thứ 2 song song với dây chằng bẹn. - Rạch da theo đường kẻ thứ 2 theo đường đi của cuống mạch mũ chậu sâu. - Kéo nội dung bên trong ống bẹn xuống dưới ra ngoài. Rạch cân ngang bụng phía sau ống bẹn, qua đường rạch này nhìn thấy trực tiếp động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài, từ đó xác định được nguyên uỷ của động mạch mũ chậu sâu nằm ngay sát phía ngoài nguyên uỷ động mạch thượng vị dưới. - Tĩnh mạch được xác định gồm nhiều nhánh hợp thành TM mũ chậu sâu vắt ngang qua trên ĐM chậu ngoài đổ vào TM chậu ngoài. - Bóc tách tạo cuống vạt khi xác định được ĐM, TM mũ chậu sâu. - Rạch cân ngang bụng, bóc tách nhánh tận ĐM mũ chậu sâu ở lớp mỡ sau phúc mạc. Tiếp tục bóc tách và thắt nhánh động mạch chính ở các lớp cơ thành bụng. Nhánh động mạch chính nằm giữa cơ đái chậu và cân ngang bụng sâu dưới mào chậu 1- 2cm và đi vòng phía sau cánh chậu, trên đường đi cho một nhánh tận gần gai chậu trước trên cấp máu cho xương chậu, nhánh cơ cấp máu cho thành bụng ngoài và nhánh cơ đái chậu. - Rạch da k o dài ra phía ngoài xương chậu. Bộc lộ 2 mặt xương chậu. - Đục một đoạn xương kích thước 4´2´1cm, chú ý lui về phía sau gai chậu trước trên để cuống mạch dài thêm. - Đóng vết mổ chỗ lấy vạt. - Tạo đường hầm dưới cơ thẳng đùi và luồn vạt qua đường hầm xuống chỗ ghép. 3.1.2.3. Thay khớp háng (phần dưới) 3.2. Hoại tử chỏm xương đùi: 3.2.1. Đại cương: Hoại tử chỏm xương đùi là chỉ tình trạng thoái hoá, biến dạng của chỏm xương đùi do hai loại bệnh lý khác nhau gây nên đó là hoại tử do thiếu nuôi dưỡng như sau gãy cổ xương đùi hoặc hoại tử do thiếu nuôi dưỡng thứ phát như do rượu, Gout, bệnh Gaucher, sử dụng Steroid k o dài… chấn thương gãy cổ, chỏm xương đùi làm tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi và bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (Morbus Pethes). Hoại tử chỏm xương đùi đã được biết đến từ thời Hypocrate, do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Hoại tử chỏm xương đùi được chia làm 5 độ: 0, 1, 2, 3, 4. Hàng năm ở Mỹ gặp từ 10.000 đến 20.000 trường hợp, ở Nhật Bản gặp 3.300 trường hợp (năm 1988). Còn ở Việt Nam chưa được điều tra cụ thể, theo đánh giá của Bệnh viện Bạch Mai thì bệnh l{ này đứng hàng thứ 14 trong các bệnh về khớp (điều tra năm 1990- 2000), tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng ngày càng tăng. Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương: Khi bị chấn thương (gãy xương, sai khớp) vùng khớp háng thì các mạch máu nuôi dưỡng vùng cổ, chỏm xương đùi sẽ bị tổn thương. Mạng lưới mạch nghèo nàn ở đây lại càng nghèo nàn hơn, dẫn đến không đủ cung cấp máu cho cổ, chỏm xương đùi. Harrison M.M. và cộng sự đã chứng minh có những nhóm mạch thông nhau trong chỏm xương đùi nhưng không đủ cấp máu cho toàn bộ chỏm. Theo Lowel J.D., Holmberg S. và cộng sự thì tỉ lệ lún chỏm muộn là 17- 23%. Trong gãy cổ giải phẫu xương đùi, hoại tử chỏm là một trong những biến chứng mà nguyên nhân là do mạch máu nuôi dưỡng bị tổn thương. Biến chứng này có thể xảy ra sớm hoặc muộn thậm chí sau khi điều trị gãy cổ xương đùi đã liền một thời gian, chỏm xương đùi bị hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng kéo dài. Hậu quả là chỏm xương đùi bị thoái hoá, biến dạng, làm thay đổi diện tiếp xúc giữa chỏm và ổ cối. Tỷ lệ hoại tử chỏm xương đùi tuz theo từng tác giả mà có số liệu khác nhau. Theo Crenshaw A.H. hoại tử chỏm do thiếu máu là 66%, nhưng theo Fielding W. và Calandrucio R.A. thì chỉ có 15% hoại tử chỏm sau gãy cổ xương đùi. Chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi dựa vào lâm sàng, X quang, sinh thiết, đặc biệt nhấp nháy đồ (Scintigraphy) biểu hiện khi chưa có dấu hiệu lâm sàng, X quang thường, CT scanner, MRI, Laser Doppler thấy dòng máu khu vực thiếu nuôi dưỡng thấp hơn khu vực bình thường, kĩ thuật vi mạch đồ (Microangiogragraphy)… 3.2.2. Phân loại : Hoại tử chỏm xương đùi theo Ficat và Arlet gồm các giai đoạn: I, II, IIA, IIB, III, IV theo bảng sau: 3.2.3. Chẩn đoán: - Scintigraphy có giá trị chẩn đoán sớm, Miki và cộng sự đã báo cáo sự hấp thụ Technetium 99 bị giảm trong giai đoạn sớm của bệnh. - MRI có thể chẩn đoán sớm hơn giai đoạn hoại tử vô trùng chỏm xương đùi và xác định chính xác giai đoạn của bệnh và phân biệt giữa loãng xương và hoại tử vô trùng. - Dấu hiệu lâm sàng: Đau, chức năng khớp…

3.2.4. Điều trị hoại tử chỏm xương đùi 3.2.4.1. Khoan giảm áp: Áp dụng cho giai đoạn I, II nhằm cải thiện nuôi dưỡng, phòng tắc mạch, làm chậm quá trình huỷ xương. Kĩ thuật Hungerford: - Rạch da đường giữa ngoài khớp háng dài 7,5cm, tách cân đùi. - Tách cơ rộng ngoài, bộc lộ xương vùng mấu chuyển lớn. - Khoan một lỗ đường kính 12mm từ mấu chuyển lớn vào chỏm xương đùi. - Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm. - Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ. - Sau mổ tập tì đè dần với nạng ít nhất 6 tháng. 3.2.4.2. Ghép xương có cuống mạch: Cho giai đoạn I, II Từ năm 1949 Phemister gợi ý khoan giảm áp và ghep xương cho điều trị hoại tử vô trùng chỏm xương đùi và sau đó Bonfigli và CS đã báo cáo kết quả đạt 50- 80%. Kĩ thuật gh p xương sau khi khoan giảm áp là sử dụng xương cứng (Buckley và Petty), xương xốp (Rossenwasser và CS), gh p xương có cuống mạch (Sheng- Xiu, Mou-Wang và Iwata) và cắt bỏ tổ chức xương hoại tử. Gh p xương mác có cuống mạch (Kĩ thuật Urbaniak và CS): Chuẩn bị khớp háng và lấy xương mác có cuống mạch được thực hiện bởi 2 kíp phẫu thuật. -Rạch da đường trước bên. -Bộc lộ mặt ngoài đầu trên xương đùi qua một đường giữa cơ căng cân đùi và cơ mông nhỡ. -Xác định động mạch, tĩnh mạch mũ đùi ngoài và tách nhánh lên để làm mạch nhận. -Xuyên một đinh hướng dẫn vào trung tâm vùng hoại tử, tránh xuyên qua mặt sụn khớp dưới hướng dẫn của màn tăng sáng. -Dùng mũi khoan có nòng có kích thước tăng dần tới 16- 21mm. -Lấy bỏ phần hoại tử ở chỏm xương đùi bằng sử dụng khoan. -Rửa sạch vùng khoan bằng nước muối sinh lí và hút sạch. -Lấy xương xốp ở vùng mấu chuyển lớn nhồi vào vùng xương hoại tử vừa lấy. -Lấy một đoạn xương mác cùng bên dài khoảng 12cm có cuống là động, tĩnh mạch mác (cách đầu trên và dưới của xương mác 10cm). -Tách bỏ màng xương đoạn dưới xương mác vừa lấy khoảng 3- 4cm. Lưu { tránh tách cuống mạch và màng xương khi đưa đoạn xương gh p vào lỗ khoan bằng cách buộc phần dưới của màng xương bằng 1 sợi chỉ 3/0. Lỗ khoan có đường kính to hơn xương mác 1- 2mm để tránh nghẹt cuống mạch. -Cắt chỗ bám của cơ rộng trong và rộng ngoài để tạo một khoang trống để động mạch mác và động mạch mũ đùi ngoài khi nối không bị căng. -Cố định xương mác vào đầu trên xương đùi bằng đinh Kirschner. -Nối ĐM vi phẫu bằng chỉ 8- 10 mũi rời. Đánh giá kết quả tốt nếu vỏ xương mác chảy máu tốt. -Dẫn lưu, đóng vết mổ. -Đặt nẹp bột . -Sau mổ bỏ nẹp bột sau 3 tuần, phòng tắc mạch bắng Aspirin uống 6 tuần. -Tập tz đè sau 6 tuần, bỏ nạng sau 6 tháng. 3.2.4.3. Mở xương xoay vùng liên mấu chuyển:Kĩ thuật Sugioka - Rạch da đường bên bộc lộ khớp háng. - Cắt gân cơ xoay ngoài bám vào mấu chuyển lớn (cơ mông nhỡ và mông nhỏ). - Bộc lộ phía trước và sau bao khớp (chú ý nhánh sau của ĐM mũ đùi trong tại bờ dưới cơ vuông đùi). Rạch bao khớp theo chu vi gần mép ổ cối. -Dùng 2 đinh chắc xuyên vào mấu chuyển lớn từ ngoài vào trong qua một mặt phẳng vuông góc với cổ xương đùi. - Dùng màn tăng sáng hỗ trợ để xác định vị trí của đinh và mặt phẳng cần mở xương. Dùng cưa máy mở xương qua mấu chuyển lớn dưới đường liên mấu chuyển 1cm vuông góc với trục dọc cổ xương đùi. - Cắt đường thứ 2 tương tự đường thứ nhất cũng vuông góc với trục dọc cổ xương đùi từ mép trên mấu chuyển bé. Sau khi cắt xương dùng 2 đinh đã cố định xoay xoay đầu xương đùi ra trước từ 450- 900 tuz thuộc vào khu vực hoại tử của chỏm để không ở vị trí tz đè. - Cố định xương bằng vít xốp và chỉ thép. - Đóng vết mổ. - Sau mổ kéo liên tục qua da P = 2 kg trong tuần đầu và tiếp tục 2 tuần sau vào buổi tối. Tập tz đè với nạng tăng dần vào tuần thứ 8 và kéo dài 6 tháng. 3.2.4.4. Các kĩ thuật đục xương khác 3.2.5. Thay khớp háng 3.3. Phẫu thuật thay khớp háng Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ khối cổ chỏm xương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối thay vào đó bằng một khớp nhân tạo. Khớp nhân tạo đảm bảo được chức năng của khớp ban đầu khi chưa bị tổn thương. 3.3.1. Trên thế giới: Từ năm 1940 Moore A.T. và Bohlman đã chế tạo thành công một chỏm làm bằng thép không gỉ để thay cho một bệnh nhân bị u đầu trên xương đùi. Kết quả phẫu thuật tương đối tốt, chức năng khớp háng đạt 70%. Năm 1946 anh em nhà phẫu thuật người Pháp là Jean Judet và Robert Judet đã thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore A.T. nhưng làm bằng chất Acrilic, kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mài mòn đi nhiều. Năm 1950 Moore A.T. đã cải tiến loại chỏm của mình là làm cho chuôi dài hơn để cắm sâu vào ống tuỷ xương đùi. Năm 1954 Thompson cũng báo cáo kết quả phẫu thuật thay chỏm của mình. Các tác giả đều có chung một nhận xét kết quả ban đầu thì rất tốt, nhưng sau đó ổ cối bị mài mòn đi nhanh chóng và bệnh nhân đau trở lại. Đây là một vấn đề được đặt ra cho các phẫu thuật viên chú { trước khi chỉ định thay chỏm xương đùi cho những bệnh nhân còn ít tuổi, tuy nhiên với những bệnh nhân già yếu thì chỉ định thay chỏm xương đùi là rất hợp lý. Để khắc phục những hạn chế của phẫu thuật thay chỏm xương đùi là ổ cối bị mài mòn đi nhanh chóng, các tác giả như Philipe Wyles, McKee Farra... đã thiết kế ra khớp háng toàn phần bằng kim loại. Khớp nhân tạo toàn phần mới này không chỉ thay thế phần cổ chỏm xương đùi mà còn thay thế cả phần ổ cối. Kết quả bước đầu của các bệnh nhân này rất tốt, nhưng thời gian sau thì lực ma sát đã mài mòn cả ổ cối và chỏm dẫn đến khớp nhân tạo bị lỏng và bệnh nhân bị đau lại. Đầu những năm 60 John Charnley đã khám phá ra hai vấn đề: Nguyên lý ma sát thấp và sử dụng xi măng xương để cố định khớp nhân tạo. John Charnley đã quan sát và thấy rằng quá trình mài mòn do cọ sát sẽ giảm đi nếu 2 phần tiếp xúc có bản chất khác nhau. Tác giả nhận thấy, trong công nghiệp có những chuyển động tiếp xúc không cần dầu giữa thép và nhựa Teflon. Nhờ đó tác giả đã thiết kế, chế tạo ra một loại khớp mà chỏm bằng thép và ổ cối bằng nhựa Teflon. Khớp mới này ra đời là một bước ngoặt trong lịch sử phát triển của phẫu thuật thay thế khớp. Các bệnh nhân lúc đầu rất hài lòng với kết quả phẫu thuật vì triệu chứng đau gần như không còn và biên độ vận động của khớp được cải thiện rõ rệt. Nhưng thời gian sau, các bệnh nhân này lại đau và đến kiểm tra thì tác giả thấy rằng ổ cối bằng nhựa teflon bị vỡ bởi vì nhựa teflon tuy bị mài mòn ít nhưng khả năng chịu lực lại không tốt. Sau đó nhựa teflon được thay thế bằng nhựa HDPE (Polyethylen) mật độ cao với độ ăn mòn ít hơn để chế tạo ổ cối. Các nghiên cứu được tiến hành liên tục và đầu những năm 70 thì ổ cối bằng nhựa UHMWPE (Polyethylen trọng lượng phân tử siêu cao- Ultra high molecular weight polyetylen) ra đời. Loại nhựa này có độ mài mòn rất thấp và khả năng chịu đựng rất tốt. Ngày nay nhựa UHMWPE vẫn được dùng để chế tạo ổ cối hay lót ổ cối. John Charnley đã sử dụng xi măng xương để gắn khớp nhân tạo. Nhưng cũng trong thời gian này có nhiều tác giả như Sivach, Muller, Amstutz H.C.... đã nghiên cứu và thiết kế ra loại khớp không sử dụng xi măng để cố định khớp mà làm khớp tự chốt. Năm 1977 Engh C.A. cùng với Emmett Lunsford đã thiết kế và chế tạo thành công một loại khớp không sử dụng xi măng để cố định mà là loại khớp tự chốt theo khuôn giải phẫu của ống tuỷ xương đùi đó là khớp AML (Anatomic Medullary Locking). Năm 1983 loại khớp này được đưa vào sử dụng rộng rãi trên toàn nước Mỹ và đến nay thì nó là loại khớp phổ biến trên toàn thế giới. 3.3.2. Cơ sinh học và cấu tạo của khớp háng toàn phần 3.3.2.1. Cơ sinh học: * Vị trí chỏm và nguyên tắc cánh tay đòn cơ dạng: Bình thường cánh tay đòn thể trọng gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dạng. Khi bị bệnh tỷ lệ này cao hơn nhiều. Có 2 cách tăng cánh tay đòn cơ dạng: -Đặt ổ cối sâu vào bên trong để chuyển tâm chỏm. Theo John Charnley, nếu cánh tay đòn thể trọng bằng cánh tay đòn cơ dạng thì lực tải ở chỏm nhân tạo của khớp háng toàn phần có thể giảm tới 30%. -Dùng chuôi có khoảng cách từ trục của chuôi tới tâm chỏm thích hợp. Mỗi kiểu khớp có khoảng cách này khác nhau. Khớp AML có thể thay đổi độ nông sâu của chỏm (từ -6 đến -6) cho phép phẫu thuật viên lựa chọn chỏm sau cho thích hợp. *Vị trí chuôi: Ebramzaden E. cho rằng vị trí của chuôi được xem là tốt khi góc cổ thân xương đùi khoảng 1350- 1400. Ở vị trí này, khớp nhân tạo sẽ giảm mô men bẻ và tăng lực tải dọc trục do đó làm tăng đáng kể độ bền của khớp nhân tạo. *Đường kính chỏm: Chỏm có nhiều cỡ khác nhau: 22,5mm, 26mm, 28mm, 32mm tuz theo thói quen của phẫu thuật viên sử dụng. *Lực ma sát: Ở khớp người bình thường người ta đo được là 0,008-0,02N. Qua nghiên cứu, Walker P.S. đã đo được lực ma sát giữa kim loại với kim loại là 0,08N và giữa kim loại với nhựa UHMWPE là 0,02N. *Vận hành khớp nhân tạo: Trong quá trình tiếp xúc giữa khớp nhân tạo và nhựa UHMWPE có hình thành một lớp dịch mỏng. Các tác giả gọi hiện tượng đó là tự bôi trơn. Cơ chế tự bôi trơn này có tác dụng làm giảm nhiều lực ma sát và độ mài mòn, giúp cho khớp nhân tạo hoạt động được dễ dàng. 3.3.2.2. Chất liệu khớp: Cho đến nay các vật liệu để làm khớp nhân tạo là kim loại với các thành phần của nó, Polyethylen, Xi măng, Composit carbon và cả xương đồng loại. *Kim loại ở đây là một hợp kim của sắt với các thành phần là Titan, Cobalt, Chrome, Aluminum. Có 3 nhóm chính là: -Kim loại chủ sắt: Thành phần chính là sắt. -Kim loại chủ Titan: Thành phần chính là Titanium. -Kim loại chủ Cobalt: Thành phần chính là Cobalt. Đây là vật liệu chính để làm nên ổ cối, chuôi và vít. *Polyethylen ở đây là loại nhựa UHMWPE có trọng lượng phân tử siêu cao. Đây là vật liệu để làm ổ cối và lót ổ cối. Lực ma sát giữa UHMWPE và kim loại được đánh giá gần bằng lực ma sát sinh lý của khớp bình thường. Sự dung nạp của cơ thể người và sức chịu đựng sự mài mòn của UHMWPE cũng được đánh giá là rất tốt. *Xi măng: Là vật liệu chính để gắn khớp nhân tạo vào xương. Xi măng là một hỗn hợp giữa phần bột gồm Polymethyl methacrylate và Barium sulfate với phần dung dịch là Methylmethacrylate monomer. *Các vật liệu khác như Composit carbon, xương đồng loại ngày nay ít được sử dụng. Còn gốm đã và đang được nghiên cứu để đưa vào sử dụng làm cả chỏm và lót ổ cối có độ mài mòn rất thấp. *Khớp háng nhân tạo không sử dụng Xi măng xương loại AML của Depuy- Johnson & Johnson thì vật liệu là hỗn hợp kim loại để chế tạo ổ cối, chuôi và vít còn polyethylen để chế tạo lót ổ cối. -Ổ cối: Có nhiều cỡ và nhiều loại khác nhau. Các cỡ có đường kính là: 46mm, 48mm, 50mm, 52mm, 54mm và 56mm, 58mm. Có loại không có lỗ, có loại có lỗ để bắt vít, có loại lại có chốt sắt để cắm vào xương chậu. -Chuôi: Cũng có nhiều cỡ chuôi khác nhau. Chuôi có độ dài từ 14,5- 19,5cm. Đường kính từ 9 - 5mm. Toàn bộ mặt ngoài của ổ cối và chuôi (trừ phần đầu trên của chuôi gọi là phần cổ và phần cuối cùng của chuôi gọi là phần đuôi) không nhẵn mà được bao phủ một lớp hạt đó là hỗn hợp Cobalt- Chrome. Từ giữa những năm 1970 Bobyn J.B. và cộng sự đã nghiên cứu và tìm ra rằng đường kính của các hạt là 0,2mm khoảng cách giữa các hạt là 250mm và độ dày của lớp hạt là 0,25mm là cấu trúc l{ tưởng để cho xương phát triển, xâm nhập vào các khoảng trống này, quyết định cho việc cố định vững chắc lâu dài theo kiểu cố định sinh học của ổ cối và chuôi vào xương. Đã có rất nhiều những công trình nghiên cứu của các tác giả như Has B.D., Engh C.A., Berry D.J. và nhiều tác giả khác chứng minh được rằng xương xâm nhập, phát triển vào các khoảng trống này giúp cho việc cố định khớp nhân tạo vững chắc, lâu dài. Phần cổ của chuôi không có lớp hạt bao phủ, không phải là hình trụ mà là hình côn cho phép lắp chỏm có độ nông sâu khác nhau để tăng, giảm chiều dài của khớp. Phần cuối của chuôi không có lớp hạt bao phủ. Phần này cũng được Charles A. Engh thay đổi, tác giả đã quyết định thay loại đuôi chuôi từ hình trụ thành hình đầu đạn. Sự thay đổi này đã làm giảm hẳn tỷ lệ bệnh nhân bị đau đùi. -Chỏm: Có nhiều cỡ chỏm khác nhau như đã mô tả. Trong mỗi cỡ chỏm lại có độ nông sâu khác nhau: -6, -3, -0, -3, -6 giúp cho việc chủ động tăng, giảm chiều dài của chuôi sau khi đã cố định ổ cối và chuôi và xương. -Vít xương: Có 2 loại độ dài: 3cm và 4cm nhưng đều có đường kính 6,5mm. -Lót ổ cối: Đây là thành phần làm bằng vật liệu Polyethylen. Loại nhựa UHMWPE có trọng lượng phân tử siêu cao này có độ bền rất vững và độ mài mòn cũng rất ít. Theo Down D. thì độ mài mòn của lót ổ cối của khớp AML hàng năm ở chân thuận là 100mm và chân không thuận là 50mm. Ngày nay người ta còn sản xuất cả lót ổ cối và chỏm bằng Ceramic không những chịu lực rất tốt, độ mài mòn ít mà còn tránh được những nhược điểm của Polyethylen. Lót ổ cối được lắp với ổ cối theo một kiểu cố định độc đáo đó là cố định vòng nhẫn và lực dàn đều trên bề mặt lót ổ cối chứ không phải chỉ ở viền giúp cho ổ cối và lót ổ cối vững chắc hơn. 3.3.2.3. Vấn đề lỏng khớp háng toàn phần và thay lại khớp: *Gruen A.T. và cộng sự chia làm 7 vùng loãng xương xung quanh chuôi để cho tiện theo dõi đánh giá. *Lỏng khớp háng toàn phần là một biến chứng gặp phải trong phẫu thuật thay khớp. Đối với loại khớp có sử dụng Xi măng thì lỏng khớp gặp phải vì: -Kỹ thuật trộn và gắn Xi măng. Theo Oishi C.S. và cộng sự thì tỷ lệ lỏng khớp càng cao nếu gắn Xi măng theo phương pháp cổ điển. -Vấn đề lỏng khớp muộn do ảnh hưởng của Xi măng. Theo Jones L.C. *60+, Mark W. Pagnano và cộng sự thì có hiện tượng thưa, loãng xương ở xung quanh vị trí có Xi măng. Đây là mặt rất hạn chế của khớp có Xi măng, bởi vì nó làm cho khớp nhân tạo bị lỏng, xương mỏng và yếu đi, khi đó nếu phải thay lại khớp thì sẽ gặp rất nhiều khó khăn. Đối với các loại khớp không sử dụng Xi măng thì cũng gặp phải các trường hợp lỏng khớp. Theo Michael T. Manly, Dearborn J.T. và cộng sự thì khi khớp vận động, các hạt Polyethylen bật ra, dính vào xương gây loãng xương làm cho lỏng khớp nhân tạo. Nếu để lâu sẽ gây lỏng, trôi ổ cối. Tuy nhiên tỷ lệ này không nhiều. Tỷ lệ lỏng ổ cối của John T. Dearborn là 1,5%, tác giả theo dõi 66 ổ khớp với thời gian trung bình là 10,4 năm. Mặt khác để sửa chữa hiện tượng lỏng khớp này các tác giả khuyên rằng phải có kế hoạch theo dõi bệnh nhân chặt chẽ. Nếu thấy nguy cơ lỏng ổ cối thì có thể làm phẫu thuật sửa chữa là nhồi những mẩu xương nhỏ vào chỗ mất xương ở xương chậu qua các lỗ của ổ cối nhân tạo hoặc nếu lỏng chuôi thì có thể thay chuôi có kích thước lớn hơn. *Thay lại khớp háng toàn phần. Khi khớp háng nhân tạo đã thay không còn đảm bảo chức năng của khớp (do lỏng, sai khớp, trôi ổ cối, lún, nứt, gãy xương đùi...) thì sẽ phải thay lại. Khi đó khớp mới dùng thường cần cỡ to hơn, dài hơn và làm bổ sung một số động tác như lót mảnh xương mào chậu, tăng cường các vòng đai th p... 3.3.3. Tình hình thay khớp háng toàn phần ở Việt Nam: Có thể nói rằng Trần Ngọc Ninh là người đầu tiên đã phẫu thuật thay khớp háng toàn phần ở nước ta. Năm 1973 tác giả đã thông báo kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho 1 bệnh nhân nam 33 tuổi bị cứng khớp háng 2 bên do viêm cột sống dính khớp. Chức năng của khớp sau phẫu thuật được đánh giá là tốt với thời gian theo dõi hơn 10 năm. Năm 1975 Nguyễn Văn Nhân đã tiến hành phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không Xi măng (khớp Sivach) đầu tiên cho 1 bệnh nhân bị mất đoạn đầu trên xương đùi 6 cm. Sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, đi lại được gần như bình thường nhưng chân còn ngắn 2cm. Năm 1978 Ngô Bảo Khang cùng các chuyên gia Đức đã phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho 8 bệnh nhân ở Bệnh viện Việt Đức. Kết quả sau mổ cũng làm bệnh nhân rất hài lòng. Năm 1992, Lê Phú ở thành phố Hồ Chí Minh đã báo cáo kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho 5 bệnh nhân bị cứng khớp háng do viêm cột sống dính khớp. Sau phẫu thuật các bệnh nhân đỡ đau, phục hồi được biên độ vận động của khớp. Năm 1998 tại Đại hội Hội Ngoại khoa toàn quốc lần thứ 10, Nguyễn Tiến Bình [4] ở Hà Nội, đã báo cáo kết quả 126 trường hợp thay khớp háng bán phần và toàn phần. Cũng tại Đại hội này Nguyễn Đăng Nhật báo cáo 30 trường hợp được thay khớp tại Bệnh viện Trung ương Huế. Tháng 4 năm 2000 Đỗ Hữu Thắng ở thành phố Hồ Chí Minh đã báo cáo kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho 120 bệnh nhân với 133 khớp kết quả rất tốt và tốt là 93,2%. Tháng 8 năm 2000 tại hội nghị Việt- Pháp lần thứ nhất về thay khớp và nội soi khớp ở thành phố Hồ Chí Minh. Ngô Bảo Khang đã báo cáo 33 trường hợp thay khớp háng toàn phần kiểu Muller có sử dụng Xi măng để gắn phần chuôi. Kết quả sau phẫu thuật tỷ lệ rất tốt và tốt đạt 58%. Cũng tại hội nghị này Hoàng Đức Quang đã báo cáo 30 trường hợp thay khớp háng toàn phần. Kết quả sau phẫu thuật tỷ lệ rất tốt và tốt là 78,7%. Năm 2001 Đặng Hoàng Anh đã báo cáo 73 bệnh nhân với 82 ổ khớp được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho kết quả rất tốt và tốt là 85%. Tháng 10 năm 2002 Nguyễn Văn Quang và cộng sự đã báo cáo 256 trường hợp phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (từ 1995- 2001) cho tỷ lệ rất tốt và tốt là 90%. Muốn kết quả phẫu thuật thay khớp được tốt, cần đòi hỏi có đội ngũ các phẫu thuật viên chuyên khoa sâu, dụng cụ phẫu thuật đầy đủ đồng bộ, khớp nhân tạo có nhiều cỡ số và phải thật chú { đến công tác vô trùng. Vấn đề kinh phí để chi trả cho một cuộc phẫu thuật thay khớp háng toàn phần nói chung và nhất là phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không Xi măng nói riêng còn rất cao đối với thu nhập của người dân. Đây là những nguyên nhân làm cho phẫu thuật thay khớp háng toàn phần nói chung chưa thực sự phát triển ở nước ta. Tuy nhiên với tốc độ phát triển kinh tế và đào tạo y tế chuyên sâu hiện nay thì phẫu thuật thay khớp háng toàn phần nói chung và phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không Xi măng nói riêng sẽ ngày càng phát triển hơn nữa.